Se você é pessoa vivendo ou convivendo (amigxs, companheirxs, familiares, parcerias) com Neuropatia ótica hereditária de Leber- LHON , ou se quiser fazer parte da nossa rede, faça seu cadastro! Queremos conhece-las um pouco mais!
01. Nome ou Nome social
02. E-mail
03. Estado
04. Cidade
05. Telefone
06. Data de nascimento
07. Gênero MasculinoFemininoTrans(Não binário)
08. Você é pessoa vivendo ou convivendo com Neuropatia ótica hereditária de Leber- LHON? ---VivendoConvivendo
09. Se não, qual a sua relação com a Neuropatia ótica hereditária de Leber- LHON? ---ParenteAmigoMédico
10. Se sim, qual variação genética? ---Sem diagnóstico genéticoMutação G 11778Mutação 14484Mutação 3460OutraNão tenho Lhon
11. Você tem sintomas de LHON plus? ---SimNãoNão sei
12. Se sim, quais:
13. Faz algum tratamento? ---SimNão
14. Qual medicamento utiliza? ---IdebenonaIdebenona RaxonaOutroNão faço uso de medicamento
15. Caso utilize outro medicamento, especifique qual:
16. Faz acompanhamento com Neuro-oftalmologista? ---SimNão
17. Se faz acompanhamento, indique em qual cidade:
18. Depoimento
Instituto Reconvexo
reconvexo@ireconvexo.com.br
+55 (11) 99547-3306
WhatsApp us