01. Nome ou Nome social

02. E-mail

03. Estado

04. Cidade

05. Telefone

06. Data de nascimento

07. Gênero
MasculinoFemininoTrans(Não binário)

08. Você é pessoa vivendo ou convivendo com Neuropatia ótica hereditária de Leber- LHON?
---VivendoConvivendo

09. Se não, qual a sua relação com a Neuropatia ótica hereditária de Leber- LHON?
---ParenteAmigoMédico

10. Se sim, qual variação genética?
---Sem diagnóstico genéticoMutação G 11778Mutação 14484Mutação 3460OutraNão tenho Lhon

11. Você tem sintomas de LHON plus?
---SimNãoNão sei

12. Se sim, quais:

13. Faz algum tratamento?
---SimNão

14. Qual medicamento utiliza?
---IdebenonaIdebenona RaxonaOutroNão faço uso de medicamento

15. Caso utilize outro medicamento, especifique qual:

16. Faz acompanhamento com Neuro-oftalmologista?
---SimNão

17. Se faz acompanhamento, indique em qual cidade:

18. Depoimento