Este registro es para las personas con Neuropatia Óptica Hereditaria de Leber (LHON) y sus familiares, para que cada uno de usteds hagan parte de nuestra red y de esa forma podamos conocerlos un poco más. ¡Que sean todos bienvenidos!
01. Nombre
02. E-mail
03. País/Localidad
04. Ciudad
05. Telefono
06. Fecha de nacimiento
07. Género MasculinoFemininoNo binário
08. ¿Tiene usted LHON (Leber)? ---SiNo
09. Si no la tiene, ¿cuál es su relación con la enfermedad? ---ParenteAmigoMédico
10. Si la tiene, ¿cuál es la variante genética? ---Sem diagnóstico genéticoMutação G 11778Mutação 14484Mutação 3460OutraNão tenho Lhon
11. ¿Tiene usted síntomas de LHON plus? ---SiNoNo sé
12. Si los tiene, ¿cuáles son?
13. ¿Hace usted algún tratamiento? ---SiNo
14. ¿Cuál medicamento utiliza? ---IdebenonaIdebenona RaxonaOtroNo uso
15. Caso utilize otro medicamento, especifique cuál:
16. ¿Hace usted acompañamiento con un neuro-oftalmólogo? ---SiNo
17. Si hace acompañamiento, indique la ciudad donde lo hace:
18. Testimonio
Instituto Reconvexo
reconvexo@ireconvexo.com.br
+55 (11) 99547-3306
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