01. Nombre

02. E-mail

03. País/Localidad

04. Ciudad

05. Telefono

06. Fecha de nacimiento

07. Género
MasculinoFemininoNo binário

08. ¿Tiene usted LHON (Leber)?
---SiNo

09. Si no la tiene, ¿cuál es su relación con la enfermedad?
---ParenteAmigoMédico

10. Si la tiene, ¿cuál es la variante genética?
---Sem diagnóstico genéticoMutação G 11778Mutação 14484Mutação 3460OutraNão tenho Lhon

11. ¿Tiene usted síntomas de LHON plus?
---SiNoNo sé

12. Si los tiene, ¿cuáles son?

13. ¿Hace usted algún tratamiento?
---SiNo

14. ¿Cuál medicamento utiliza?
---IdebenonaIdebenona RaxonaOtroNo uso

15. Caso utilize otro medicamento, especifique cuál:

16. ¿Hace usted acompañamiento con un neuro-oftalmólogo? ---SiNo

17. Si hace acompañamiento, indique la ciudad donde lo hace:

18. Testimonio